作者 李业海广东三九脑科医院神经外一科于2014年8月19日由张良教授(医学博士)主刀成功切除一例右侧中颅窝底畸胎瘤(见图示)。住院号98646。患者吴日养,女性,因“发作性头痛、头晕伴恶心、呕吐2月余”于2014年8月12日入院。入院查体神志清楚,双侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏。四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。头部核磁共振提示右中颅窝底占位性病变,考虑畸胎瘤的可能性大。完善术前检查和准备后行手术切除肿瘤,术后复查头部核磁共振显示肿瘤全切,病理诊断为右侧中颅窝底成熟性畸胎瘤。术后患者头痛头晕消失,无恶心及呕吐,四肢活动正常,现已康复出院。专家点评(广东三九脑科医院刘金阳副主任医师):颅内畸胎瘤属于颅内生殖细胞瘤的一种,由2种或3种胚层分化构成,按肿瘤细胞分化程度分为良性和恶性,成熟性畸胎瘤属于良性。良性畸胎瘤边界清楚,结节状,有完整的包膜,可圆形、椭圆形或分叶状,表面光滑,易从周围的脑组织上剥离,仅部分与脑组织粘连紧密,对脑组织主要是压迫,很少侵润生长。触之肿瘤较坚韧,内可有大小不等的囊腔,囊内可有水样粘液或脂样物,实质部分内可嵌有骨骼、牙齿和软骨,常有毛发混在其间。临床症状多以颅内压增高和/或压迫脑组织或颅神经而引起相应的神经功能症状。由于有时出现畸胎瘤恶性变,良性畸胎瘤以手术切除为首选治疗方式,完整切除后多能治愈。手术难点在于保护肿瘤周边脑组织以及重要血管神经结构;避免肿瘤内异常液体等流入脑池和脑室,造成无菌性脑炎等。此例患者以头痛呕吐发病,肿瘤位于右侧中颅窝底,肿瘤内为脂性物质和大量毛发,现已手术全切,症状消失,痊愈出院。
作者 刘金阳2014年7月29日广东三九脑科医院神经外一科由张良教授(医学博士)主刀成功切除一例巨大颈静脉孔区肿瘤(见图示,住院号97626)。患者李某,女性,62岁,因“发作性眩晕1个月”于2014年7月20日入院。发作时天旋地转,伴发恶心、呕吐。外院头部CT和核磁共振显示为左侧颈静脉孔区占位性病变,侵犯并突破后颅窝骨质。家属为进一步诊治来我院。入院检查有眼振,左侧枕后见搏动性包块。入院诊断为左侧颈静脉孔区肿瘤(神经鞘瘤?)。经过手术前准备后手术切除肿瘤,术程顺利。术后复查头部核磁共振显示肿瘤切除满意。术后病理诊断为少见的左颈静脉孔区副节瘤。术后患者症状消失,无神经损伤症状,术后第一天正常进食。现已下床活动。专家点评(广东三九脑科医院神经外科李新运教授):颈静脉孔区肿瘤是指自颈静脉孔内长出的肿瘤或起源于其周边,累及颈静脉孔区的肿瘤,在临床上比较少见。该部位肿瘤有时为桥小脑角区肿瘤、枕大孔区肿瘤向颈静脉孔区发展而来,发病率虽然低,但手术难度大。手术难度主要表现在两方面:第一是手术入路,手术野暴露;第二是脑神经保护。颈静脉孔区肿瘤一经确诊,应尽早手术治疗,手术切除仍是最好的治疗方法。病理性质可分为神经鞘瘤、颈静脉球瘤、脑膜瘤、广泛弥漫性生长的表皮样囊肿以及脊索瘤等。此例病例肿瘤巨大,侵袭广泛,血供极为丰富,术前结扎颈外动脉才能减少术中出血。手术显露困难,一旦损伤椎动脉、脑干和颅神经,会出现严重的并发症,甚至昏迷和死亡。术中借助神经监护设备随时提醒术者对重要结构的保护,保证了患者术后无严重并发症,并且最大限度的切除了肿瘤,保护后组颅神经、椎动脉、面听神经等。术中术者保留少部分与重要结构关系紧密的肿瘤组织,术后放疗,有效减少了并发症,保证生存质量。 提醒:广大患者在出现眩晕、恶心、呕吐等症状时,提示病变和小脑、椎动脉供血、前庭神经等有关。遇到这样的情况,病情不断加重要及时到医院就诊,必要时查头部CT或核磁共振检查明确原因,后路窩(容纳小脑)的检查磁共振优于CT,出血在CT显示优于磁共振。
作 者 李业海2013年12月4日广东三九脑科医院神经外一科由张良教授(医学博士)主刀成功切除一例巨大后颅窝脑膜瘤(见图示,住院号88344)。目前患者已经恢复工作。这是一个36岁的年轻妈妈,住院号88344,因“头晕、头痛伴走路不稳3周”于2013年11月27日入院。当地医院CT显示颅内长了一个大肿瘤。由于该医院条件限制来到三九脑科医院找到张良博士。在家日常起居已经不能自理,入院时由家人扶助缓慢行走。入院诊断为“右侧后颅窝占位性病变,脑膜瘤可能性大”。完善相关检查及准备后行肿瘤切除术,张良博士亲自主刀,手术过程顺利,术后以及术后六月复查头部核磁共振显示肿瘤全部切除。病理诊断为“1级过渡型脑膜瘤(右侧岩骨、小脑天幕)”。术后患者头晕头痛消失,四肢活动不稳明显好转出院。手术后3月恢复工作。专家(广东三九脑科医院神经外科副主任医师刘金阳)点评:后颅窝脑膜瘤占颅内脑膜瘤的14%,主要症状为头痛、呕吐、视力下降、眼球震颤、闭目难立、走路不稳和容易跌倒等。后颅窝有众多重要血管和神经走行,依靠头部核磁共振检查以及增强CT等影像学检查,可以最大程度明确肿瘤性质,累及范围,与周边重要结构(如脑干、颅神经、血管)关系。手术入路宜选择最佳显露、路径最短、损伤最小为原则。术中应用电生理监测以减少对重要结构的牵拉和损伤。此例患者肿瘤巨大,与脑干、三叉神经、面听神经、后组颅神经等关系紧密。手术难点在于切除肿瘤的同时要保护好其周边重要结构。患者手术后症状好转,后来恢复了正常的生活,无后遗症,与手术精细操作和术中神经监测应用有密切关系。提醒广大患者当出现行走不稳时要做检查,小脑和人体的平衡功能有关,小脑以及周围病变在CT检查显示不好,磁共振(MRI)检查更好。
2014年04月21日广东三九脑科医院神经外一科由张良教授(医学博士)主刀成功切除一例大脑镰窦旁巨大脑膜瘤(见图示)。患者为37岁女性,住院号93289,因“左侧肢体反复抽搐、乏力2年,加重伴头痛6个月”于2014年4月14日入院。入院时患者左侧肢体活动力量差(肌力Ⅳ级),右侧肢体活动正常。入院诊断为1、右侧(中央区)镰窦旁占位性病变;2、继发性癫痫。完善相关检查及准备后行肿瘤切除术,手术过程顺利,术后查头部核磁共振显示肿瘤全切,术后诊断为大脑镰窦旁巨大脑膜瘤。出院时患者头痛消失,左侧肢体活动正常(肌力Ⅴ级),癫痫未发。2014年5月9日出院,共住院25天。 徐强(广东三九脑科医院神经外科副教授,博士后,硕士研究生导师)点评:(中央区)脑膜瘤一般生长缓慢,早期虽然压迫脑组织和矢状窦,但可不产生症状,待病人出现症状时肿瘤已经生长较大。(中央区)脑膜瘤以抽搐、肢体运动和大小便功能障碍为主要症状。手术切除为首选治疗方式。本例患者病史已经2年,肿瘤最大径为6厘米。位于右侧矢状窦旁和大脑镰旁,并向下生长凸向对侧。肿瘤和右侧中央前回、后回皮层内侧面粘连,大脑前动脉主干及分支有受压并和肿瘤粘连,侵蚀中前段矢状窦。手术的关键是1、中央区功能区脑组织保护,否则造成下肢瘫痪和大小便失禁;2、保护引流静脉;3、保护矢状窦;4分离大脑前动脉以及分支。术后患者症状恢复良好,现在随访中。提醒广大患者,如有头痛、抽搐、肢体活动障碍等症状,要及时就医,做CT或核磁共振检查。
2014年5月28日,广东三九脑科医院神经外一科由张良教授(医学博士)主刀成功切除一例跨大脑镰的巨大脑镰旁脑膜瘤(见图示)。患者为62岁老年女性,住院号95050,因“性格改变、反应迟钝伴尿失禁半年余”于2014年5月22日入院。入院时患者反应迟钝,理解力差,记忆力下降,有时答非所问。手术在入院五天后进行,手术过程顺利,术后查头部核磁共振显示肿瘤全切,病理为脑膜瘤WHO2-3级。出院时患者神志清楚,入院症状消失,共住院18天。张良教授认为,本例病人特点是肿瘤大,最大径有8厘米。还有双侧大脑前动脉以及分支、前交通动脉等全部在肿瘤中间穿过。手术难点在于如何保全血管又要切除肿瘤。否则导致双下肢瘫痪,甚至死亡。提醒广大患者,如有精神异常、出现幻觉、大小便失禁等症状,不要简单认为是精神病,需要及时就医,做CT或者磁共振(MR)检查及时排除或者确诊肿瘤。肿瘤越小手术越简单。后遗症越少。
2014年6月27日,广东三九脑科医院神经外一科血管组成功抢救一例功能区(管手脚运动的区域)脑动静脉畸形合并出血患者。该患者是一名15岁女性中学生,住院号:96614,因为“突发意识不清,右侧肢体瘫痪10小时”入院。入院右侧肢体刺痛不能活动(完全瘫痪)。头部CT结果显示“左侧额顶叶脑出血”,CTA(CT血管造影)显示左顶叶脑动静脉血管畸形。当日急诊行血肿清除+脑血管畸形切除术。术后脑血管造影证实畸形血管团全部切除。术后第5天患者下地行走,右手可以拿筷子夹菜,左侧肌力正常。现已康复出院,共住院14天。专家点评(广东三九脑科医院神经外科副主任医师刘金阳):脑动静脉畸形是脑血管畸形中最常见的一种,多为先天性。主要发生于青少年,可发生于脑的任何部位。典型症状为脑出血、抽搐等,有的反复头痛(反复小量出血所致)。出血量大时可以很快导致死亡。手术切除仍是彻底治疗本病的最佳方法。本例患者以脑出血发病,出血压迫或者损坏脑功能,造成肢体偏瘫。从CT(见图)以及手术入路看,采用非功能区脑沟内进入清除血肿并一期切除畸形血管团,为良好恢复创造了条件。提醒广大患者当出现剧烈头痛、呕吐、抽搐、一侧肢体无力等症状,尤其是青少年患者,要及时到医院就诊。
2014年6月27日,广东三九脑科医院神经外一科血管组成功抢救一例功能区(管手脚运动的区域)脑动静脉畸形合并出血患者。该患者是一名15岁女性中学生,住院号:96614,因为“突发意识不清,右侧肢体瘫痪10小时”入院。入院右侧肢体刺痛不能活动(完全瘫痪)。头部CT结果显示“左侧额顶叶脑出血”,CTA(CT血管造影)显示左顶叶脑动静脉血管畸形。当日急诊行血肿清除+脑血管畸形切除术。术后脑血管造影证实畸形血管团全部切除。术后第5天患者下地行走,右手可以拿筷子夹菜,左侧肌力正常。现已康复出院,共住院14天。专家点评(广东三九脑科医院神经外科副主任医师刘金阳):脑动静脉畸形是脑血管畸形中最常见的一种,多为先天性。主要发生于青少年,可发生于脑的任何部位。典型症状为脑出血、抽搐等,有的反复头痛(反复小量出血所致)。出血量大时可以很快导致死亡。手术切除仍是彻底治疗本病的最佳方法。本例患者以脑出血发病,出血压迫或者损坏脑功能,造成肢体偏瘫。从CT(见图)以及手术入路看,采用非功能区脑沟内进入清除血肿并一期切除畸形血管团,为良好恢复创造了条件。提醒广大患者当出现剧烈头痛、呕吐、抽搐、一侧肢体无力等症状,尤其是青少年患者,要及时到医院就诊。
新生儿和幼儿脑积水:最近遇到10来例这样年龄的脑积水病人,有的太迟手术后智力恢复差。建议:第一做好产前检查,及时处理。第二出生后发现小孩头比同龄小孩大要及时就医,诊断后早期手术。如果脑组织压得像纸张一样薄,手术后效果很差,智能很难发育得很好。
【点评】脑干肿瘤向来是神经外科的手术禁区,随着科技的进步,手术设备的不断更新,手术技巧的不断提高,目前对于外生型的脑干胶质瘤也是可以通过手术治疗,并能取得满意疗效。这一个病案对此做出了充分的说明。【病例】患者,女性,18岁,因“讲话迟钝,视物重叠,左侧肢体颤抖50天余,头痛一月”入我院肿瘤神经外科(外一科)。入院查体:神情,共济步态,言语迟钝,双眼对光反射灵敏,D=2.5mm,左眼视力4.2,右侧4.3,视物重影,双眼水平震颤,左侧肢体不自主震颤,肌力IV-级,肌张力不高,右侧肌力、肌张力正常,左侧巴彬斯基征阳性,右侧未引出。头颅CT及磁共振示:“脑干占位,考虑星形细胞瘤”。入院诊断:脑干占位病变并梗阻性脑积水。于2008年1月在全麻下行"脑室腹腔分流+脑干肿瘤切除术",手术顺利,术中肿瘤大部切除,复查MRI示:左枕顶部呈术后改变,右顶部硬膜外少量出血:幕上脑室扩张程度较前缓解。病理回报示:间变型少突胶质星型细胞瘤,WHO III级。术后恢复可,术后4周出院,出院时患者精神可,胃纳睡眠良好,二便正常,双眼对光反射灵敏,D=2.5mm,言语表达稍迟钝,左眼视力4.2,右侧4.3,眼球活动尚好,双眼水平震颤,左侧肢体不自主震颤,肌力IV-级,肌张力不高,右侧肌力、肌张力正常,左侧巴彬斯基征阳性,右侧未引出。闭目难立征阳性。术前照片:术后照片:
一、脑外伤病人的预后分类根据病人恢复情况大概做一下分类:1.植物人状态2.严重残障(意识大致清楚但残障失能)3.中度残障(残障失能但仍可自己照顾日常起居)4.恢复良好,轻度残疾5.恢复良好,无后遗症 受伤后三个月时:植物人和严重残障者约占三分之一,中度残障和恢复良好者各占三分之一,植物人状态的比率7%受伤后一年时:植物人和严重残障者约占20%,中度残障和恢复良好者合占80%,植物人状态的比率3%。二、、脑外伤后的康复治疗 1、急性期治疗经过急性期的治疗(包括手术、药物治疗等),脑部的情况稳定下来以后,接下来就是处理脑外伤后遗症的复健期;2、恢复期治疗 脑外伤造成的影响是相当多样化的,从植物人的状态到几近完全的恢复。从肢体运动功能障碍到行为认知功能障碍康复期的治疗是综合治疗,由物理治疗师、职能治疗师、语言治疗师、心理治疗师、社工…等等来治疗处理病人。下面简单谈谈特殊情况的治疗。(1)昏迷或植物人状态的治疗 药物治疗、高压氧治疗、针灸等,可以结合中药。另一个问题是治疗和预防并发症。 常见的并发症包括肺部感染、尿道感染、褥疮、关节挛缩,这重点在于教导家属学会如何照顾病人。植物状态和昏迷病人护理尤其重要。(2).情绪认知功能障碍的治疗 可以使用药物来改善病人的情绪和行为。在躁动的时期要避免过度刺激病人,保持安静环境;要能了解病人的行为能力、记忆力、注意力和情绪方面的问题,其实是脑外伤后的症状表现之一,要能体谅容忍病人情绪失控、暴躁易怒的情形,随时想到他们是病人。为了安全的考虑,必须紧紧跟着病人,但不一定要过度干涉病人的行为。综合上述,脑外伤后昏迷、植物人以及后遗症的综合治疗是综合治疗,需要医生、护士、家属、护理员等的共同努力,甚至包括多学科的协作。